[업무문서] 건강보험관련서식

9>
: 가입자와의 관계를 기재합니다.
※ 본인, 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제?자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부?증조부모 등
～ : 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다.(외국인의 경우, 외국인 등록번호를 기재합니다.)
: 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다.
: 피부양자가 외국인일 경우, 외국인 국적을 기재합니다.
: 보수월액을 기재합니다.
: 보험료 감면사유와 부호를 기재합니다.
※ 감면사유<부호>
♣ 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 공익근로요원<23>,시설수용(교도소)<31>, 시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>
～ : 공무원?교직원의 경우, 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.
구 비

서 류
- 주민등록표등본, 호적등본 또는 신분증명서 사본 1부
- 사역결의서 사본 1부(일용직에 한합니다)
- 피부양자 주민등록표등본(3개월이내 발행분)1부 또는 호적등본, 제적등본 1부

(앞 쪽)





접 수 일

직장가입자 자격취득?변동신고서(피부양자가 없는 경우)
일 련 번 호

사 업 장
(기 관)
①기 호

③단위사업장기호

⑤영업소기호


②명 칭

④단위사업장명

⑥영업소명

보 험 료 제 신 고
⑦성 명
⑧주 민 등 록 번 호
⑨취득일
(변동일)
⑩변 동
부호
⑪군 번
(순번)
⑫장애인?국가유공자
⑬보수월액
⑭보험료감면
회계명
직종명
종별부호
등급
등 록 일

부호

부호

부호







-