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<목 차>
1. 국민건강보험제도의 정의
2. 국민건강보험제도의 의의와 특성
3. 국민건강보험제도의 목적
4. 진료비 본인부담제
5. 진료비 지불제도
6. 국민건강보험제도의 발전과정
7. 국민건강보험제도의 내용
- 적용대상, 급여
8. 국민건강보험제도의 현황
- 가입자 현황, 보험료 현황, 보험급여 현황, 재정 현황 및 운영
9. 국민건강보험제도의 전달체계
10. 각 주요국 간 의료보장제도 비교
11. 국민건강보험제도의 문제점 및 개선점
- 적용대상, 급여, 재원조달 및 운용방법, 관리의 문제
1. 국민건강보험제도의 정의
건강보험제도란 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도이다.
2. 국민건강보험제도의 의의와 특성
(1) 의의
보편적, 소득재분배 기능, 강제성을 갖는 규제정책, 통합적 정책, 포괄적 정책
(2) 특성
① 강제가입
국민건강보험법에 자격이 정하여진 자는 본인의 의사와 관계없이 의료보험을 당연히 적용하고 있 다. 그 이유는 첫째, 임의적용을 할 경우에는 질병위험이 큰 사람들만 가입하여 보험재정이 불량 하여 원활한 운영이 불가능하게 될 소지가 있고, 둘째, 전체가입자를 대상으로 위험분산을 통하여 균등한 의료서비스를 제공하고자 하는 정책목표를 구현하기 위함이다.
② 형평성
보험료를 부담함에 있어서 소득 및 부담능력에 따라 차등 부담한다는 점이다.
③ 보험급여의 균등
부담한 보험료의 과소에 관계없이 필요에 따라 균등한 요양급여를 받는다는 점이다.
④ 단기보험
건…(생략)
⑤ 수익자 부담
⑥ 보험료징수의 강제성
3. 국민건강보험제도의 목적(국민건강보험법 제 1조)
국민의 질병 ? 부상에 대한 예방? 진단 ? 치료 ? 재활과 출산 ? 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.
헌법 : 헌법 제 34조, 제 36조
법률 : 국민건강보험법, 국민건강보험재정건전화특별법
명령 : 대통령령(국민건강보험법시행령),
행정규칙 :피부양자인정기준, 보험료경감대상도서, 벽지지역고시, 장기체류외국인 및 재외국민 에 대한지역가입자적용기준 등.
4. 진료비 본인 부담제
(1) 본인부담제를 두는 이유
서비스 남용 저하, 수익자와 비수익자 간의 공평성 도모, 수익의 정도와 부담능력에 따라 부담을 달리함으로 수익자의 책임 촉구. 수익자 부담분을 사회보장 재원으로 재충당)
(2) 형태
① 정률제(coinsurance) : 의료이용자가 의료서비스 비용의 일정 비율을 부담하는 방식이다. 진료비의 일부를 피보험자에게 부담시킴으로써 불필요한 의료 이용을 억제하기 위한 제도이다. 그런데 실제로 진료비 부담으로 인하여 꼭 필요한 의료서비스까 지 억제시키는 부작용이 있다.
② 정액제(copayment) : 서비스 비용에 관계없이 일정액을 부담시키는 방법이다. 불필요한 값싼 의료 서비스의 이용을 억제한다.
③ 공제제(deductible) : 일정액까지는 본인에게 전액 부담시키고, 그 이상의 금액에 대해서만 사회 보험에서 보장하는 것이다. 의료보험 이용의 대부분을 차지하는 소액 진료 비 전부를 자부담시킴으로써 심사 및 지불을 위한 막대한 행정비용을 절감 하고, 의료보험의 남용을 막기 위함이다.
5. 진료비 지불제도
(1) 진료비 지불제도
진료에 소요된 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의료인이 행한
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수익의 정도와 부담능력에 따라 부담을 달리함으로 수익자의 책임 촉구. 수익자 부담분을 사회보장 재원으로 재충당)
(2) 형태
① 정률제(coinsurance) : 의료이용자가 의료서비스 비용의 일정 비율을 부담하는 방식이다. 진료비의 일부를 피보험자에게 부담시킴으로써 불필요한 의료 이용을 억제하기 위한 제도이다. 그런데 실제로 진료비 부담으로 인하여 꼭 필요한 의료서비스까 지 억제시키는 부작용이 있다.
② 정액제(copayment) : 서비스 비용에 관계없이 일정액을 부담시키는 방법이다. 불필요한 값싼 의료 서비스의 이용을 억제한다.
③ 공제제(deductible) : 일정액까지는 본인에게 전액 부담시키고, 그 이상의 금액에 대해서만 사회 보험에서 보장하는 것이다. 의료보험 이용의 대부분을 차지하는 소액 진료 비 전부를 자부담시킴으로써 심사 및 지불을 위한 막대한 행정비용을 절감 하고, 의료보험의 남용을 막기 위함이다.
우리나라의 건강보험은 입원은 진료비의 20%로 정률제이고, 외래는 종합병원과 병원은 정률제이며, 의원인 경우 일정액 이하는 정액제, 그 이상은 정률제를 사용하고 있다.
5. 진료비 지불제도
(1) 진료비 지불제도
우리나라의 국민건강보험은 국민이 건강보험료를 매달 납부하고, 의료서비스가 필요할 때 본인이 원하는 의료기관에서 진료를 받으면 국가에서 심사를 거친 후에 해당 의료기관에 보험수가를 지불하고 보험가입자 본인은 해당 의료기관에 보험수가를 제한 차액만을 지불하는 행위별수가제를 택하고 있다.
개념
장점
단점
행위별수가제
진료에 소요된 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의료인이 행한
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